Anestesia e Rianimazione

Anestesia
Indica genericamente l’abolizione della sensibilità, della coscienza e del dolore, associato a rilassamento muscolare. L’anestesiologia è quindi quella branca della medicina che si occupa di annullare la sensibilità dolorifica e la coscienza durante un intervento di chirurgia o durante una procedura invasiva. La parola fu inventata dal medico e poeta Oliver Wendell Holmes, che la mutuò dal greco ἀναισθησία (“mancanza della facoltà di sentire”, per via dell’alfa privativo).

L’anestesia generale viene realizzata mediante farmaci “anestetici” e che inducono un stato di narcosi, ovvero una condizione di perdita di coscienza in cui possono essere alterate in varia misura anche le funzioni vegetative. I farmaci che inducono la narcosi possono essere somministrati dall’Anestesista principalmente per due vie: quella iniettiva (nello specifico quella endovenosa) e quella inalatoria.

Gli scopi dell’anestesia sono: la soppressione dello stato di coscienza (ipnosi), l’abolizione del dolore (analgesia), il rilassamento dei muscoli (miorisoluzione), l’abolizione del ricordo (amnesia) e la riduzione delle complicazioni legate allo stress chirurgico.

L’anestesia viene divisa in tre fasi: pre-operatoria (preparazione), intra-operatoria (somministrazione dei farmaci anestetici e monitoraggio) e post-operatoria (risveglio e recupero delle funzioni vitali).

È indispensabile in ogni tipo di chirurgia, in quanto consente ai pazienti di essere sottoposti ad interventi ed ad altre procedure (TAC, endoscopia) senza dolore, ansia e proteggendo l’organismo dal trauma dell’intervento stesso. I progressi della chirurgia maggiore sono dovuti principalmente ai progressi della moderna anestesia. Infatti essa permette di poter anestetizzare, oggigiorno, praticamente qualsiasi tipologia di paziente: quale che sia la sua condizione di salute ed i rischi connessi, cosa impossibile fino a 20 anni fa.

Storia dell’anestesiologia
Per la necessità di ridurre la sofferenza fisica, l’uomo è da sempre stato portato a studiare modi di alleviare il dolore: già nel 3000 a.C. in Mesopotamia si “narcotizzava” il paziente comprimendo le carotidi per fargli perdere coscienza.
In seguito, gli Egizi utilizzarono dapprima la neve, onde diminuire la sensibilità e ridurre la circolazione sanguigna, ed, in seguito, la cd. “pietra di Menfi”.
Nel mondo romano, inoltre, Plinio il Vecchio attribuiva proprietà sedative ed anche poteri magici alla mandragora.
Con l’avanzare delle conoscenze erboristiche, i medici iniziarono a praticare l’anestesia per mezzo di somministrazioni delle più varie sostanze (hashish, oppio, alcool, ecc) o tramite l’ischemia dell’arto. Abbiamo infatti ricette di anestetico risalenti al IX secolo (Montecassino), al XIII secolo (Bologna), al XV secolo (ricettario di Caterina Sforza).
Per parlare di anestesiologia moderna si deve aspettare l’epoca dei lumi. È infatti nell’ultima decade del Settecento che troviamo Joseph Priestly e Sir Humpry Davy intenti a sperimentare il protossido d’azoto (il cosiddetto “gas esilarante”) e dopo circa venti anni Faraday condusse esperimenti sull’etere dietilico.
Nonostante tutto solo nel 1842 il dottor Crawford Williamson Long iniziò a usare con successo l’etere nelle operazioni chirurgiche. La leggenda, tuttavia non attendibile, vuole che il medico abbia osservato le reazioni al protossido e all’etere durante gli spettacoli di un saltimbanco. Il secondo medico ad usare la tecnica inalatoria fu Horace Wells.
Tuttavia il più famoso medico (erroneamente creduto il padre della anestesiologia) è il dottor William T. G. Morton, dentista in Boston che lavorava al Massachusetts General Hospital, il quale pubblicò innumerevoli articoli sulla narcosi.
Il dottor Morton, infatti, già nel settembre del 1846 usò l’etere per estrarre un dente e il 16 ottobre 1846 presentò alla comunità scientifica una sfera di vetro dotata di due valvole (una di uscita ed una di entrata) al cui interno era posizionata una spugna imbevuta di etere. Fece inspirare i vapori al signor Gilbert Abbott al quale il dottor John Collins Warren, chirurgo, doveva asportare un tumore al collo. La sedazione riuscì e l’intervento fu eseguito in maniera veloce e indolore. Nacque così l’anestesiologia moderna.
Questa scoperta fu portata all’attenzione della comunità scientifica mondiale con la pubblicazione, il 18 novembre 1846, di un articolo sul Boston Medical and Surgical Journal.
Nonostante l’innovativa scoperta e l’importanza dell’anestesia, i due medici (Horace Wells e William Green Morton), cui la storia della medicina deve tanto, non ebbero vita facile.
Il dottor Wells, infatti, tra il 1867 ed il 1868 pubblicò diversi articoli per reclamare la paternità della scoperta e, intanto, iniziò a sperimentare il cloroformio (messo a punto da due chimici nel 1831: Samuel Guthrie e Eugene Souberrain). Diventato dipendente da quest’ultima sostanza, morì suicida (tagliandosi le vene delle gambe e tenendo un fazzoletto imbevuto di cloroformio in bocca) dopo esser stato arrestato per aver gettato su delle prostitute di Broadway dell’acido.
Il dottor Morton, invece, cercò di nascondere la vera natura dell’etere e lo brevettò con il nome di letheon. Ma non ci si mise molto a scoprire che in realtà era semplice etere dietilico. Il brevetto non gli fu riconosciuto e finì, dipendente dall’etere, a vivere una vita sconosciuta a Boston.
In Italia la prima applicazione dell’etere come anestetico avvenne il 2 febbraio 1847 all’ospedale Maggiore di Milano.

Tipi di anestesia
Esistono differenti tecniche di anestesia:

• Anestesia topica o di superficie: è un’abolizione reversibile della sensibilità in una piccola parte del corpo mediante la somministrazione esterna e localizzata di anestetici sotto forma di creme, unguenti, gel o spray, in genere su una zona di cute o mucosa.
• Anestesia locale: è un’abolizione reversibile della sensibilità in una piccola parte del corpo mediante la somministrazione localizzata di anestetici attraverso infiltrazione della cute o del sottocutaneo nella zona interessata dall’intervento.
• Anestesia loco-regionale o regionale: è un’abolizione reversibile della sensibilità e della motilità in una regione del corpo mediante l’iniezione selettiva di anestetico intorno ad un tronco o un plesso nervoso (anestesia tronculare o plessica), oppure a livello midollare (anestesia subaracnoidea) o perimidollare (anestesia epidurale). Con l’anestesia loco-regionale solo una zona specifica del corpo è anestetizzata: il dolore proveniente da questa zona viene bloccato e non arriva al cervello. I vantaggi sono: eliminazione del dolore senza abolizione della coscienza e riduzione degli effetti collaterali tipici della anestesia generale (gola dolente, nausea, vomito). L’anestesia loco-regionale è basata sull’uso di farmaci anestetici locali ai quali possono essere aggiunti, secondo la sede e la tipologia di anestesia, farmaci coadiuvanti (oppioidi, clonidina) che potenziano o prolungano l’effetto degli anestetici locali. L’anestetico locale per essere efficace deve essere iniettato il più vicino possibile alle strutture nervose che innervano la parte del corpo che si vuole rendere insensibile. Per ottenere questo risultato sono state studiate numerose tecniche: tecnica del mandrino liquido (epidurale), fuoriuscita di liquor (subaracnoidea), puntura secondo reperi anatomici con ricerca della parestesia, puntura secondo reperi anatomici con uso di un elettroneurostimolatore (ENS). Un’evoluzione recente dell’anestesia locoregionale è rapprensentata dall’uso degli ultrasuoni per l’esecuzione dei blocchi. L’uso dell’ecografia sta progressivamente risolvendo il limite di dover eseguire i blocchi nervosi alla “cieca” (ossia solo in virtù di reperi anatomici classici). La visualizzazione diretta ecografica delle strutture nervose ( singoli nervi o plessi ) consente di seguire in tempo reale la diffusione dell’anestetico intorno alla struttura “target”, aumentando le percentuali di riuscita del blocco con la possibilità di somministrare un quantitativo ridotto di anestestico locale.
• Sedazione: può essere profonda o cosciente; è utilizzata per procedure diagnostiche o terapeutiche moderatamente dolorose, quali le endoscopie, o in associazione a un’anestesia locale.
• Neuroleptoanalgesia: è una situazione di indifferenza al dolore ed agli stimoli esterni in cui il paziente mantiene però, almeno in parte, la capacità di collaborare.
• Anestesia generale: cioè totale perdita di coscienza con analgesia completa e rilasciamento muscolare; può essere endovenosa se eseguita essenzialmente con anestetici somministrati per via venosa oppure inalatoria se realizzata con anestetici volatili dati attraverso la via respiratoria. È il tipo di anestesia più usato, in particolare negli interventi che richiedono incoscienza del paziente, lunga durata, rilassamento muscolare prolungato. Durante l’anestesia generale tutto il corpo è paralizzato, il cervello è profondamente addormentato ed il paziente non sente nulla e non ricorda l’operazione subita. È un metodo multifarmacologico (si usano molti farmaci combinati, anche oltre la decina). Il termine narcosi è un sinonimo di anestesia generale.
• Anestesia combinata: cioè l’associazione di due tecniche precedentemente citate; l’anestesia locoregionale, associata ad una sedazione profonda o all’anestesia generale. Questa tecnica permette di gestire meglio l’analgesia, sia durante che dopo l’intervento chirurgico; ma allo stesso modo, permette di effettuare un’anestesia più bilanciata e meglio sopportata da pazienti in precarie condizioni di salute.

Professioni legate all’anestesia

Il medico specialista in Anestesia è conosciuto, in Italia, come anestesista-rianimatore, poiché, oltre a provvedere alle procedure di anestesia sui pazienti che devono essere operati, presta la sua opera anche nei reparti di rianimazione, dove assiste i pazienti critici. Si occupa quindi di rianimazione intraospedaliera, intervenendo in qualsiasi caso di arresto o crisi di una delle funzioni vitali (cardiorespiratorie e neurologiche). Anestesisti sono anche i medici responsabili dei centri di terapia iperbarica. Importante, infine, il loro ruolo primario nel trattamento del dolore, non solo quello acuto del periodo postoperatorio ma anche quello cronico (neoplastico e non). L’infermiere, che collabora con il medico anestesista, è chiamato infermiere di anestesia. Egli, dopo un periodo di training specifico, affiancato a personale più esperto, sarà responsabile del funzionamento e dell’utilizzo di apparecchiture tecnologicamente avanzate (respiratori, defibrillatori, monitor), della somministrazione dei farmaci anestetici e non su prescrizione medica, della rilevazione dei parametri vitali. In collaborazione con il medico di anestesia si interessa, inoltre, della gestione delle urgenze intra e extra-reparto.

Associazioni professionali
Come nel resto del mondo anche in Italia gli Anestesisti-Rianimatori sono riuniti in diverse società scientifiche e sindacali.
La maggiore e più antica società scientifica è la SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia e Terapia Intensiva); la seconda per numero di iscritti è la SIARED. Per gli aspetti specificamente sindacali è presente l’AAROI (Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri). Esistono tuttavia altre società scientifiche minori che si occupano di specifici settori della branca come l’anestesia pediatrica (SARNEPI), la terapia del dolore (AISD) o l’anestesia loco-regionale (ESRA).

Rianimazione
La rianimazione è la branca della medicina che si occupa del paziente in condizioni critiche e della cura e del ripristino delle funzioni vitali compromesse dall’insorgenza di una malattia acuta o di un evento traumatico. Con assistenza intensiva si indica il più elevato livello disponibile di trattamento continuo del paziente. In aggiunta all’assistenza infermieristica, all’osservazione del paziente ed al monitoraggio continuo, questa di solito implica un trattamento attivo, cioè la terapia intensiva. In rianimazione vengono ricoverati i pazienti con patologie molto gravi. A volte, dopo interventi chirurgici particolarmente complessi e per soggetti in condizioni di salute critiche, si ricorre al ricovero in rianimazione per potere assistere adeguatamente il paziente. Ciò per dare modo al paziente di riprendere completamente l’attività respiratoria e muscolare. L’attività specialistica di rianimazione comprende competenze multidisciplinari tipiche della medicina interna e perioperatoria applicate al paziente critico. La peculiarità è il supporto intensivo del paziente in toto, che comprende il controllo delle funzioni respiratoria, cardiovascolare, neurologica, nefrologica e al controllo dell’omeostasi metabolica e delle infezioni. La sua pratica è strettamente dipendente dal concetto di monitoraggio intensivo delle funzioni vitali e degli effetti di farmaci in infusione continua e presidi invasivi ed extracorporei, che costituiscono una terapia attiva (e non passiva, come spesso ritenuto) per il ripristino delle funzioni fisiologiche spontanee del paziente.

Oltre a quelle polivalenti, esistono Rianimazioni specializzate in settori specifici, come quella post-chirurgica, la neurochirurgica, la cardiochirurgica.

I medici che dirigono le rianimazioni sono gli specialisti in anestesia e rianimazione.

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