Chirurgia dell’impotenza

La disfunzione erettile, chiamata in passato impotenza viene definita come “l’incapacità del soggetto di sesso maschile a raggiungere e/o mantenere un’erezione sufficiente a condurre un rapporto soddisfacente”.

Epidemiologia

Si tratta di un disturbo che interessa milioni di uomini nel mondo alterandone la qualità della vita. In Italia si stima che circa 3 milioni di uomini ne siano affetti, con una prevalenza globale del 13% (pari al 2% tra 18 e 34 anni e del 48% oltre i 70 anni).

Classificazione

Viene distinta in primaria o secondaria rispettivamente se è manifestata fin dall’inizio dell’attività sessuale del soggetto o se è intervenuta in un secondo momento, dopo un periodo di attività sessuale soddisfacente. Si parla inoltre di disturbo generalizzato o situazionale a seconda se è sempre presente nell’attività sessuale dell’uomo o soltanto in determinate situazioni, attività o partner. Può infine essere di natura prevalentemente psicologica o organica.

Diversi tipi di impotenza

Nell’ormai superato concetto di impotenza venivano distinte tre categorie di tale condizione tra le quali soltanto una corrisponde alla disfunzione erettile:

1. impotentia generandi – Caratterizzata dall’impossibilità di generare prole, ovvero causata da un’azoospermia o da un’anomalia degli spermatozoi; quindi incapaci di dar vita ad un embrione vitale
2. impotentia coeundi – impossibilità fisica di eiaculare, ma con una normale capacità erettiva. Spesso è causata da un’incapacità di formare lo sperma (aspermia), oppure a causa di un’interruzione dei dotti deferenti, impedendo così l’emissione all’esterno del seme. Può infine derivare dalla difficoltà nel raggiungere l’orgasmo che può essere causata da danni neurologici o più spesso da difficoltà psicologica con il nome di Disturbo dell’Orgasmo Maschile. Altra causa può essere l’assenza di sufficienti stimoli o insoddisfazione sessuale.
3. impotentia erigendi – È la più grave ed è caratterizzata dall’impossibilità fisica dell’organo di compiere l’erezione; quindi l’atto sessuale. In taluni casi potrebbe essere causata o accentuata, specie nei soggetti giovani, dalla presenza di un blocco psichico (come nel caso dell’ansia da prestazione).

Cause

Le cause possono riguardare numerosi fattori fisici e psicologici, spesso concomitanti e in interazione reciproca, tra le più comuni cause psicologiche vi sono l’ansia, la depressione, conflitti intrapsichici profondi ma anche lo stress e i condizionamenti ambientali^[2]. Un ruolo centrale è assunto dalla cosiddetta “ansia da prestazione” che determina un effetto inibitorio sulle erezioni ed è frequente nei giovani alle prime esperienze sessuali o dopo il verificarsi di un primo fallimento nei rapporti sessuali. Altra causa può essere una scarsa intesa col partner. Difatti qualora la causa sia psicologica (il che è la maggior parte dei casi) vi possono essere notevoli differenze a seconda del comportamento della partner e dell’ambiente in cui si svolge il rapporto; in tal caso spesso la mancanza di erezione è determinata dalla percezione inconscia di rifiuto da parte della partner, cosa che accade soprattutto con le prostitute (per evidenti motivi). La disfunzione erettile di natura psicologica non è una condizione permanente paragonabile ad una malattia o ad un’invalidità; persone che non riescono ad avere la minima reazione erettiva con una partner, possono tranquillamente averne di normalissime con altre; a conferma, la disfunzione erettile di natura psicologica non sussiste in genere nell’autoerotismo. Una recente ricerca italiana ha individuato un significativo legame tra la disfunzione erettile e la difficoltà nel riconoscere ed esprimere le proprie emozioni o alessitimia. Le cause organiche possono essere di tipo endocrino (ipogonadismo, iperprolattinemia, sindrome di Cushing, carenza di somatotropina), di tipo vascolare (sia di natura venosa che arteriosa), di tipo neurologico (Parkinson, Alzheimer, traumi spinali, neuropatia periferica), legati a malattie croniche (diabete, insufficienza renale o epatica), derivanti dall’uso di farmaci (cortisone, psicofarmaci, antipertensivi) o da trattamenti medici (prostatectomia radicale, cistectomia, radioterapia per cancro prostatico). Sono stati infine riconosciuti numerosi fattori di rischio che aumentano la probabilità di insorgenza di una Disfunzione Erettile tra i quali l’età, il fumo, il consumo cronico di alcol e droghe, la carenza di esercizio fisico, l’ipercolesterolemia e l’obesità.

Malattie associate

Dal momento che molto spesso sia la disfunzione erettile che la sindrome metabolica (con i conseguenti diabete mellito tipo 2 e obesità) sono causati da ipogonadismo (carenza di testosterone), queste patologie sono molto spesso presenti nello stesso individuo.

Terapia

La terapia dell’impotenza ha visto l’inizio di una nuova era nel 1982 quando il francese R. Virag e l’inglese Brindley hanno aperto la strada alla terapia autoiniettiva con farmaci vasoattivi. L’impiego di farmaci vaso-attivi nella cura dell’impotenza prevede da parte del paziente, sotto rigoroso controllo medico, l’esecuzione di una autoiniezione nel pene di una dose personalizzata di farmaco. Dall’impiego iniziale della sola papaverina si è passati successivamente alla associazione con la fentolamina e quindi alla prostaglandina E1 , usata attualmente, che sembrerebbe priva di effetti collaterali.Ultimamente sono stati proposti, nei casi più resistenti, l’impiego di veri e propri “coktail” di farmaci vaso-attivi.
E’ molto importante che il paziente venga seguito dallo specialista nella messa a punto della giusta concentrazione di farmaco e che lo specialista rimanga reperibile una volta che il paziente sia divenuto autonomo nella gestione delle proprie erezioni farmaco-indotte.

Più attuale è l’impiego della terapia orale. La soluzione più “gradevole”, che non prevede l’uso del bisturi e dell’ago è oramai una realtà ben consolidata e priva di significativi effetti collaterali. La “magica” molecola si chiama Sildenafil (Viagra), ed è la nuova panacea per l’uomo in “tilt”! Il meccanismo di erezione del Sildenafil sembra agire direttamente sulla muscolatura liscia dei corpi cavernosi determinando un aumento del flusso sanguigno nel pene e quindi l’erezione. I risultati ottenuti dimostrerebbero l’efficacia della molecola in oltre l’80% dei pazienti trattati con scarsi e sopportabili effetti collaterali (emicrania, bruciore di stomaco,vampate di calore al viso).
Di recente la terapia orale della impotenza può avvalersi anche di una nuova molecola l’”apomorfina ” che con il nome commerciale di Ixsense o Taluvian, alla dose di 2 o 3 mg. da assumere 15 minuti prima del rapporto sessuale per via sublinguale sembra avere una buona efficacia nel 53% dei casi e in particolar modo nei soggetti giovani con “inconvenienti” di natura psicologica. Questa molecola è quasi del tutto priva di effetti collaterali e può essere assunta anche a stomaco pieno, a differenza del Sildenafil (Viagra) e fino a 3 volte al giorno (ogni 8 ore!).

La terapia chirurgica dell’impotenza, dedicata a chi non risponde alla terapia orale o autoiniettiva, si articola tra un rationale conservativo (vascolare) e uno sostitutivo (protesico).
La rivascolarizzazione microchirurgica dei corpi cavernosi del pene, nei casi di insufficiente afflusso sanguigno ha visto il suo momento di gloria circa 10 anni or sono. Tali metodiche sono però risultate per lo più fallimentari nei risultati a distanza. Inoltre, i recenti studi ultrastrutturali sull’architettura del tessuto erettivo nel normale e nell’impotente hanno evidenziato come alla base di una impotenza arteriogenica ci sia sempre una alterazione microstrutturale del corpo cavernoso. Sarebbe quindi inutile rivascolarizzare un organo incapace di funzionare.
La chirurgia venosa trovava il suo motivo di applicazione nella diagnosi di “fuga venosa” (venous leakage). Si tratterebbe infatti di una fuoriuscita troppo veloce di sangue dal pene con una perdita di pressione e quindi impotenza. La chirurgia prevedeva la legatura di un certo numero di vene del pene per impedire tale dispersione pressoria nel momento erettivo. I risultati ottenuti si sono però dimostrati anche qui per lo più transitori o fallimentari.

L’unica realtà terapeutica chirurgica rimangono ancora oggi le protesi peniene . La ricerca di un sostegno per il proprio pene “incapace” risale al 1000 a.C., quando i Cinesi proponevano l’infissione di bacchettine di bambù nel pene dello sventurato di turno! Bisogna però attendere lo sviluppo dei materiali plastici per avere i primi tentativi validi di impianti protesici. Negli anni ’50-’60 vennero proposte le prime protesi rigide in teflon. La costante rigidità del pene costringeva però i pazienti impiantati ad un risultato cosmetico poco accettabile. Fu l’americano Scott nel 1964 ad ideare la prima protesi peniena idraulica, cioè gonfiabile e sgonfiabile. Da allora ad oggi tale modello si é estremamente evoluto fino ad assicurare, una volta impiantato chirurgicamente una funzione erettiva del tutto sovrapponibile a quella fisiologica. L’intervento viene eseguito routinariamente e prevede una degenza di pochi giorni.
 

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