Chirurgia plastica

La chirurgia plastica è una branca della chirurgia che si propone di correggere e riparare i difetti morfologico-funzionali o le perdite di sostanza di svariati tessuti (cute, sottocute, fasce, muscoli, ossa, ecc.) sia congenite, che secondarie a traumi, neoplasie o malattie degenerative. Le tecniche fondamentali più utilizzate sono rappresentate dagli innesti e dai lembi.

La chirurgia plastica è una delle poche specializzazioni chirurgiche non “distrettuali” o di “apparato” opera quindi su qualsiasi distretto corporeo. Ciò comporta che la chirurgia plastica abbia diverse sub-specializzazioni: la chirurgia della testa-collo, la chirurgia della mammella, la chirurgia della mano, il rimodellamento corporeo (il cosiddetto body-contouring), la chirurgia degli arti inferiori, la chirurgia delle ustioni, e la chirurgia estetica (che è una branca della chirurgia plastica, e non esiste come specializzazione isolata).

Innesti

Gli innesti sono porzioni di tessuto che vengono completamente distaccate dall’area donatrice (ad esempio cute dall’addome o dalla coscia), per essere trasferite ed impiantate nell’area ricevente (ad esempio una perdita di tessuto cutaneo di un braccio o di una gamba conseguente ad un trauma). Gli innesti non possiedono una vascolarizzazone propria (essendo stati completamente distaccati dal corpo) e necessitano di un’area ricevente ben vascolarizzata, che possa fornire all’innesto stesso il nutrimento adeguato a garantirne l’attecchimento. L’innesto agisce pertanto con un meccanismo “passivo” (potremmo dire “parassita”) fornendo all’area ricevente il tessuto mancante, ma richiedendone il nutrimento. Lo si sceglie, quando si può, per la relativa facilità della manovra chirurgica, ma non fornisce solitamente risultati estetici di alto livello. Il risultato estetico è tanto migliore quanto più l’innesto è spesso, mentre l’attecchimento è tanto più facile quanto più l’innesto è sottile.

Lembi

I lembi sono porzioni di tessuti (singoli o compositi) che mantengono una connessione (chiamata “peduncolo”) con l’area donatrice e vengono trasferiti sull’area ricevente (che deve essere pertanto limitrofa a quella donatrice) mediante movimenti di scorrimento o rotazione. I lembi possiedono una vascolarizzazione propria, che può essere di vario tipo.

Un lembo agisce pertanto con un meccanismo “attivo”, portando nutrimento all’area ricevente che potrebbe anche esserne carente. Certi lembi compositi (ad esempio quelli muscolo-cutanei) possono svolgere anche un ruolo “detergente”, essendo in grado di curare infezioni e/o ristagno di fluidi vari (stasi di sangue venoso, stasi linfatiche) nell’area ricevente. Rappresenta, di solito, una manovra chirurgica più complessa, in grado di risolvere problemi più gravi. Solitamente fornisce anche una qualità estetica del risultato superiore a quella dell’innesto.

Lembi “microchirugici”

I lembi microchirugici (o “microvascolari”) sono l’evoluzione più moderna dei lembi. Si tratta di lembi a vascolarizzazione assiale nei quali il peduncolo viene adeguatamente identificato ed isolato (“scheletrizzato”) e successivamente reciso, per permettere il trasferimento del lembo a grande distanza (ad esempio da una spalla ad una caviglia). Nell’area ricevente viene identificato un asse vascolare ricevente al quale, mediante l’uso di un microscopio, viene attaccato (“anastomizzato”) il peduncolo del lembo, che può così continuare a vivere col proprio circolo sanguigno.

Plastiche a Z

La plastica a Z è una tecnica chirurgica utilizzata per l’allungamento o il cambiamento di direzione di una cicatrice cutanea per fini estetici o di mobilità.. Vengono eseguite incidendo la cicatrice che si vuole mobilizzare (il braccio centrale della Z) ed eseguendo due incisioni alle sue estremità con un angolo rispetto ad essa che è tanto più ampio quanto maggiore è l’allungamento-rotazione che si vuole ottenere.

Impianti

I materiali “alloplastici” (o impianti) sono presìdi di origine non biologica o biologica di sintesi, utilizzati per vari scopi, solitamente di riempimento o di correzione di deformità congenite o acquisite. Fra le più note, a titolo di esempio, le protesi mammarie, ma esistono materiali simili per i glutei, i polpacci, gli zigomi, ecc. Esistono anche materiali iniettabili per la correzione di difetti di minore entità, utilizzati con gli stessi criteri delle protesi. Infine da ricordare le “epitesi”, che sono protesi esterne applicabili, utili per sostituire e simulare organi avulsi e non più ricostruibili: fra le più note quelle per il naso e per l’orecchio. Non esiste “rigetto” delle protesi, in quanto tale meccanismo immunitario prevede l’attivazione di anticorpi nei confronti di antigeni (che sono proteine) non presenti in un materiale alloplastico. Esiste invece una “reazione da corpo estraneo” (di per sé normale) che, se esuberante, può portare all’eccessiva produzione di tessuto fibroso intorno alla protesi ed al rischio di deformazione ed estrusione. Inoltre un materiale alloplastico, non essendo fornito di circolo sanguigno e quindi di difese immunitarie, è più vulnerabile a possibili infezioni.

Calvizie

La calvizie è una condizione di mancanza, totale o parziale, dei capelli. Esistono diverse scale per misurare l’estensione delle calvizie: ne citiamo due:

• scala Hamilton
• scala Norwood

I soggetti appartenenti al livello I della scala di Hamilton sono quelli che non soffrono di calvizie. L’alopecia androgenetica o calvizie comune, è un diradamento della parte fronto-occipitale del capelli, dovuto alla miniaturizzazione del fusto. Come tipo di alopecia è il più frequente: colpisce uomini e donne di ogni razza, con gravità diversa. E’ più frequente nella razza caucasica e solitamente colpisce gli uomini e non le donne. In altre etnie è meno presente. Non colpisce gli eunuchi.

Fisiopatologia

L’alopecia androgenetica è legata all’attività della 5alfa-reduttasi di tipo II, che trasforma il testosterone in diidrotestosterone. Endocrinopatie quali la carenza di GH, ipotiroidismo, menopausa, policistosi ovarica, tumori virilizzanti o terapie con androgeni (anche se a rigor del vero bisogna dire che gli unici androgeni che danneggiano il cuoio capelluto sono il diidrotestosterone e l’androstenedione – cataboliti del testosterone –, al contrario il testosterone non ha alcuna azione dannosa nei confronti dei capelli) possono causare calvizie. Anche la credenza che la calvizie sia ereditaria è del tutto infondata; tuttavia il fattore ereditario è presente nelle concause della calvizie, ovvero nell’attività endocrina; tuttavia anche in questo caso il fattore ereditario non è completamente ascrivibile alla genetica, ma all’ambiente; a conferma di ciò, i fratelli minori hanno comprovatamente più probabilità di andare incontro alla calvizie rispetto ai fratelli maggiori, questo proprio per differenze ambientali nell’educazione e nella gerarchia familiare, pur a parità di predisposizione genetica al surrenalismo. Questo sta a dimostrazione della causa preponderante della calvizie, ovvero una maggiore attività ipofisaria che si esplica in un ipersurrenalismo, ovvero alti livelli cronici di ormoni catabolizzanti (adrenalina e cortisolo), nonché di ACTH, tipici delle condizioni di stress; non a caso la calvizie è tipica di patologie surrenaliche o ipofisarie quali il feocromocitoma e il morbo di Cushing, unici casi nei quali colpisce indiscriminatamente maschi e femmine. Sotto questo punto di vista la causa primaria della calvizie starebbe nell’azione vasocostrittrice periferica di tali ormoni, ed il cuoio capelluto è periferico; quindi la calvizie sarebbe dovuta all’atrofia dei vasi capillari che nutrono il follicolo. A conferma di ciò, l’eziologia, l’evolversi tipico della calvizie. A differenza di quanto si suole credere, la futura calvizie è prevedibile e stabilita già all’età di 13-14 anni (uniche eccezioni, in età adulta, sono le malattie secernenti sopradette), preceduta in tale età dalla forfora, chiaro sintomo di sofferenza epidermica da atrofia dei vasi sanguigni e quindi denutrizione cronica del follicolo e dell’epitelio. L’incentrazione delle cause sui cataboliti del testosterone è del tutto fuorviante, in quanto i loro livelli maggiori sono un sintomo e non la causa della predisposizione alla calvizie; difatti gli alti livelli di cataboliti del testosterone sono dovuti proprio all’attività antagonista degli ormoni corticosurrenali, che eliminano il testosterone (che in quanto ormone androgeno è invece benefico ai capelli) trasformandolo in inattivo diidrotestosterone. La differenza tra maschi e femmine, quindi starebbe in una logica ben precisa, ovvero i maschi secernendo quantità maggiori di testosterone, di conseguenza secernono pure quantità maggiori dei suoi antagonisti (la presenza ematica di testosterone stimola la secrezione dei suoi antagonisti; per questo motivo paradossalmente anche i tumori virilizzanti causano la calvizie). A ulteriore conferma di ciò, il dato di fatto che la calvizie si accompagna solitamente ad altri effetti tipici degli ormoni della corteccia surrenale, tra cui la suddetta forfora adolescenziale, ed in particolare l’acne giovanile.

Il processo patologico fondamentale consiste nell’accelerazione, sotto stimolo androgenico, della fase mitotica del ciclo pilare (anagen I-V) e nella conseguente riduzione della fase differenziativa, che è normalmente lunghissima. Essendo quest’ultima necessariamente incompleta, il fusto che ne deriverà sarà più sottile e corto (vellus).

In età più avanzata anche si sovrappongono fenomeni atrofici del cuoio capelluto, che diventa sottile e lucido. In questa fase i vellus scompaiono. Un secondo processo patologico consiste nella perdita dell’individualità dei cicli papillari (caratteristica del cuoio capelluto adulto normale) e quindi della loro sincronizzazione. Questo fenomeno è dovuto alla riduzione della durata della fase di differenziamento.

Un terzo fenomeno è l’aumento della fase di kenogen: quando il fusto del pelo si stacca alla fine del telogen, il follicolo è già occupato da un altro in anagen avanzato. Può comparire un intervallo tra la caduta del pelo in telogen e il suo rimpiazzo con il nuovo in anagen: durante tale intervallo fisiologico (kenogen), il follicolo rimane vuoto.

Nella calvizie androgenetica vengono persi soltanto i capelli nella regione frontale perché in questa zona l’alfa 5-reduttasi è più attiva, quindi vi si concentra una maggiore quantità di DHT. Nonché per il fatto che è la parte più periferica della circolazione sanguigna del cuoio capelluto, e quindi quella che più va incontro all’atrofia dei vasi. Per l’alopecia androgenentica la causa è il Diidrotestosterone (DHT), (nome completo: 5α-Diidrotestosterone, abbreviato a 5α-DHT; INN: androstanolone). Esso è un metabolita biologicamente attivo dell’ormone testosterone. Esso oltre a promuovere la crescita del pelo corporeo e della barba, può influenzare negativamente la prostata e anche i capelli. Il DHT è prodotto dai maschi già nell’utero materno ed è responsabile della formazione dei caratteri di genere maschili. Il DHT contribuisce attivamente anche ad altre caratteristiche generalmente attribuite ai maschi, incluse la crescita dei peli e la profondità della voce.

A prescindere, è un fattore critico il nutrimento dei bulbi. Come suddetto, l’area più periferica della circolazione sanguigna è il cuoio capelluto, e quindi la più soggetta agli effetti degli ormoni vasocostrittori periferici.

Decorso clinico

Si assiste ad un diradamento, che può essere più o meno marcato e più o meno veloce, che nell’uomo è localizzato nella zona fronto temporale e/o alla chierica, mentre nella donna è quasi sempre distribuito su tutta la parte superiore della testa. Spesso si assiste a un parallelo aumento del pelo corporeo nell’uomo. Generalmente il paziente lamenta un aumento della caduta dei capelli. La patologia è poligenica, con penetranza completa, e si manifesta negli uomini molto più che nelle donne (le quali, generalmente, ne soffrono anche in età più avanzata, in quanto in genere la patologia si sviluppa dopo la menopausa).

Correlazioni della calvizie con altre malattie

La calvizie è correlata a svariate endocrinopatie come carenza di GH, sindrome di Cushing, ipopituitarismo, ipotiroidismo, iperparatiroidismo. Contrariamente al luogo comune, le persone con calvizie hanno meno testosterone (e piu´ FSH, LH e prolattina) rispetto alle persone con una chioma normale, inoltre sono maggiormente predisposti all´ipertensione, all´insulinoresistenza e quindi al diabete mellito di tipo 2.

Diagnosi

Per diagnosticare questa patologia si utilizzano:

• stress test: in cui si valuta la caduta indotta da tiraggio
• tricogramma
• test di laboratorio per diagnosi differenziale con altre patologie (vedi TSH;T3;T4;DHT;GH; fattore di crescita insulinosimile)

Terapia

La calvizie può essere affrontata sia per via farmacologica che per via chirurgica.

Farmacologica

Esistono diversi farmaci che consentono di rallentare, bloccare e nei soggetti buoni risponditori addirittura invertire (almeno per qualche anno) il processo di miniaturizzazione dei capelli causato dalla alopecia androgenetica.

Il farmaco più importante è la finasteride: un farmaco (approvato per il trattamento dell’alopecia androgenetica maschile dalla FDA statunitense nel 1997) inibitore della 5 alfa reduttasi di tipo II, prescritto in quantità di 1 mg/dì. La terapia va continuata per tutta la vita poiché dopo alcuni mesi dalla sospensione i capelli torneranno a cadere ed un’eventuale ripresa della terapia non porta agli stessi benefici. Il farmaco produce un abbassamento dei valori del diidrotestosterone, responsabile della caduta dei capelli. Gli effetti collaterali noti e riportati sul foglietto illustrativo sono: diminuzione della libido in vario grado fino all’impotenza, diminuzione del liquido seminale e/o quantità spermatica minore, diminuzione delle eiaculazioni, depressione, stanchezza cronica, riduzione del pene, fibrosi del pene e ginecomastia. Si tratta di effetti nella maggioranza dei casi risolvibili con la sospensione del farmaco, ma persistenti per una casistica inferiore, e registrati in una bassa percentuale di pazienti.

Un altro farmaco utilizzato è il minoxidil: una sostanza utilizzata anche per la cura dell’ipertensione. Viene usato sul bulbo pilifero e agisce da stimolante. Oltre il 70 per cento dei pazienti ottiene risultati estetici positivi in vario grado, dal mantenimento alla ricrescita.L’uso è prolungato nel tempo perché una sua sospensione riporta i capelli ad uno stadio preterapia. Gli effetti collaterali noti sono: ipotensione, infiammazioni, arrossamenti, prurito.

Altri farmaci comprendono soprattutto anti-androgeni da utilizzare localmente (come il ciproterone acetato).

Chirurgica

Alternativa o complementare alla terapia medica è quella chirurgica, cioè l’autotrapianto di capelli. L’intervento, effettuato da chirurghi competenti, aggiornati sempre sulle nuove tecniche, con un’esperienza provata e con alle spalle diversi interventi chirurgici, dà quasi sempre ottimi risultati (in base anche allo stato di partenza, al diametro dei capelli del paziente, ecc.) in quanto vengono utilizzati capelli della regione parietale ed occipitale, non soggetti a miniaturizzazione poiché resistenti all’azione degli ormoni androgeni.

La tecnica consiste nel “taglio” di una striscia di capelli, che sono poi ritagliate in parti molto più piccole e impiantate nella zona soggetta a calvizie. La tecnica dell’autotrapianto ha avuto significativi progressi negli ultimi 50 anni. La dimensione delle regioni impiantate sono diventate sempre più piccole, fino a raggiungere il singolo capello.
 

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