Medicina Interna e Cardiologia

Medicina interna
La medicina interna (accanto alla chirurgia e alla diagnostica) è un ramo prevalentemente terapeutico della medicina umana. Il termine medicina interna venne usato per la prima volta nel 1839 al Congresso degli Scienziati Italiani a Pisa per distinguerla dalla medicina esterna, la chirurgia. Si occupa di:

• Prevenzione
• Diagnosi
• Terapia non chirurgica

di tutti gli organi e sistemi “interni” come:

• apparato respiratorio: Pneumologia
• apparato cardiovascolare: Cardiologia
• apparato digerente: Gastroenterologia
• reni: Nefrologia
• sangue e organi emopoietici: Ematologia
• sistema metabolico
• sistema endocrino: Endocrinologia

inoltre di:

• malattie infettive: Infettivologia
• malattie allergiche e immunologiche: Immunologia clinica, Allergologia
• malattie dell’apparato muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo: Reumatologia

Cardiologia

La cardiologia è una branca della medicina che si occupa dello studio, della diagnosi e della cura (farmacologica e/o invasiva) delle malattie cardiovascolari acquisite o congenite.
La cardiologia è una disciplina che negli anni più recenti si è molto evoluta e al suo interno si sono sviluppate specialità come l’emodinamica e l’elettrofisiologia.
Va inoltre segnalato che il miglioramento terapeutico medico e chirurgico delle Cardiopatie congenite ha permesso la sopravvivenza di numerosi bambini che diventati adulti hanno determinato il crearsi di una nuova branca della Cardiologia che è quella dedicata al Cardiopatici Congeniti Adulti.
Chi si occupa di tale branca della medicina, come medico specialista, viene chiamato cardiologo.
Oltre che della cura di malattie cardiovascolari, scompensi, anomalie, il cardiologo si occupa della prevenzione cardiovascolare e della riabilitazione del paziente sottoposto ad intervento cardiochirurgico.
Le malattie cardiovascolari sono ancora la prima causa di morte al mondo (50 % del totale dei paesi sviluppati e 25% nei paesi in via di sviluppo).
Fra le malattie cardiache più diffuse ritroviamo l’ Angina stabile acuta e l’Infarto miocardico acuto.

Storia
In tempi antichi
Gli esseri umani hanno ritenuto il cuore da molto tempo come un organo particolarmente vulnerabile, fino dai tempi dell’era della pietra. I cinesi i greci e i romani hanno dedicato molta attenzione all’attività meccanica del cuore e al suo impulso. Anche i principali filosofi antichi si sono dedicati allo studio della fisiologia cardiaca, Platone affermava che mentre il fegato forniva le premesse, il cuore e il cervello erano il presupposto necessario per la vita umana, Aristotele affermava che il cuore era fonte di calore e di vita. Seneca nelle sue lettere aveva descritto per primo un esempio di angina pectoris, anche se è ancora discusso se invece la sua descrizione potesse essere ricondotta ad un episodio di infarto miocardico. I dolori provenienti dal petto e persino il termine angina li si trovano anche nei testi di Ippocrate, ma probabilmente si trattano di aggiunte fatte in epoche successive.
Erofilo e Erasistrato fecero molte scoperte nel campo della cardiologia anatomica anche grazie alla loro tecnica di dissezione umana, il secondo ad esempio scoprì l’esistenza delle valvole cardiache. Diocle fece importanti scoperte per quanto riguarda la pressione del sangue nei ventricoli e Prassagora la differenza fra vene e arterie.
Nel medioevo
Nell’epoca medioevale si pensava che il cuore fosse il generatore delle passioni ma anche che spiriti potessero impossessarsi di tale organo, creando in questo modo le malattie cardiache. In questa epoca vi erano famosi studiosi quali Galeno e Avicenna, dove il secondo affermava che il cuore delegasse ad altri organi diversi i propri compiti ma il primo era contrario alle idee dell’altro.
In tempi moderni
L’inizio della moderna cardiologia può essere datato verso l’anno 1628, quando il medico inglese William Harvey ha pubblicato la sua scoperta sull’apparato circolatorio. 1733 l’inglese Stephen Hales aveva utilizzato per primo una terapia invasiva per misurare la pressione sanguigna.

Accenni sulla fisiologia cardiaca
Il cuore di solito è definito come un muscolo involontario perché il suo funzionamento non viene comandato dall’individuo, prova è che durante il sonno il cuore continua il suo lavoro, ma tale definizione non è esatta. Le emozioni e il controllo su di esse possono aumentare o diminuire il battito cardiaco, e quindi avere in parte un controllo sul muscolo rendendolo dunque semiinvolotario.
Ciclo cardiaco (piccola circolazione ), ovvero il continuo succedersi di contrazioni, definite sistole e i relativi rilasciamenti, chiamati diastole. Il procedimento è questo: arriva il sangue venoso dalle vene cave nell’atrio destro e passa al ventricolo destro; poi viene spinto attraverso la valvola polmonare durante la sistole nei polmoni dove viene associato con l’ossigeno (e quindi ossigenato), poi viene convogliato nelle vene polmonari nell’atrio sinistro e quindi nel ventricolo sinistro grazie alla sistole viene infine spinto nell’aorta e si diffonde verso tutto il corpo, tale procedimento si ripete all’infinito.
La grande circolazione è la parte seguente a quella piccola che porta il sangue ossigenato a tutto il resto del corpo.

Malattie cardiovascolari
Fra le numerose malattie che si riscontrano nella cardiologia, tutte rientranti sotto il termine di Cardiopatia, si possono suddividerle a seconda del luogo di origine delle stesse.

Malattie coronariche
Aterosclerosi è una malattia infiammatoria cronica delle arterie di grande e medio calibro.

Sindrome coronarica acuta
Sotto il nome di sindrome coronarica acuta si ritrovano l’infarto e le forme di angina:
Infarto miocardico acuto
Angina pectoris Il termine deriva dal latino che significa “dolore al petto”, esistono diverse tipologie di Angina pectoris più precisamente:
Angina stabile
Angina instabile
Angina di Prinzmetal

Malattie del “muscolo” cardiaco
Cardiomiopatia
Miocardite
Insufficienza cardiaca

Malattie delle valvole cardiaca
Tali malattie rientrano sotto il nome generico di Valvulopatie, sono per la maggioranza, anomalie congenite o derivate riguardanti insufficienze o restrizioni delle valvole:
Endocardite
Coartazione aortica semplice e localizzata, esse sono dei restringimenti dell’arco aortico.
Anelli vascolari, costituiscono un insieme di malformazioni dell’arco aortico o dell’arteria polmonare che influiscono anche sulla trachea e l’esofago.
Ipoplasia dell’arco aortico, per ipoplasia si intende uno sviluppo incompleto o bloccato improvvisamente di un organo o di una parte di esso
Stenosi aortica congenita
Stenosi mitralica congenita
Stenosi della tricuspide
Stenosi polmonare congenita
Insufficienza aortica congenita
Insufficienza mitralica congenita
Insufficienza tricuspidale congenita
Insufficienza polmonare congenita

Malattie del pericardio
Pericardite
Tamponamento cardiaco

Malattie della conduzione cardiaca
In tale definizione rientrano tutte le Aritmie, dove si riscontra un’anomalia della frequenza cardiaca.
Le aritmie si suddividono in:
Tachicardie, se superiore a 100 battiti al minuto;
Bradicardie, se inferiore a 60 battiti al minuto.

Malattie dei vasi
Aneurisma
Ipertensione arteriosa
Trombosi
Ischemia miocardica
Embolia polmonare
Ipertensione polmonare

Malattie congenite
Tetralogia di Fallot
Difetti del setto interatriale
Trasposizione dei grossi vasi
Dotto di Botallo
Destrocardia
Difetti del setto interatriale
Difetti del setto atrioventricolare
Difetti del setto interventricolare isolato
Atresia della tricuspide
Atresia polmonare a setto intatto
Atresia polmonare con difetto interventricolare
Sindrome del cuore sinistro ipoplasico
Anomalia di Ebstein

Tumori del cuore
Nelll’incidenza negli studi autoptici la percentuale di tumori che coinvolgono il cuore è vicina allo zero, mentre molto più diffuse sono lo sviluppo di metastasi che incidono sul funzionamento del cuore.
Bisogna prestare molta attenzione ai sintomi e segni clinici che si mostrano, perché spesso possono venire confusi con altre patologie cardiache, e talvolta vengono anche trascurati, rallentando la dovuta diagnosi anche per anni.
Fra i tumori del cuore ritroviamo:
Angiosarcoma
Emangioma
Fibroelastoma papillare, comuni alle valvole cardiache.
Fibroma, tumori benigni del tessuto connettivo, hanno un’incidenza notevole su bambini e giovani.
Leiomiosarcoma
Linfoma
Lipoma e la sua forma maligna Liposarcoma.
Mesotelioma del nodo AV,
Mixoma, la cui incidenza raggiunge il 50% dei casi.
Osteosarcoma
Rabdomioma, i più frequenti nei nascituri entro il loro primo anno di età.
Sarcoma neurogenico
Sarcoma sinovale
Teratoma, altro tumore tipico nei bambini anche se di manifestazione rara nel cuore.

Arresto cardiaco
Ogni patologia cardiaca ha varie conseguenze, la più grave è la morte del paziente, essa avviene sempre per arresto cardiaco. L’arresto avviene quando il cuore smette le sue funzioni, non trasmettendo il flusso sanguigno al resto del corpo e per primo al cervello. Da tale momento si hanno pochi minuti per cercare di farlo funzionare di nuovo, per recuperare la circolazione cerebrale, con tentativi di rianimazione, passati i quali si dichiara la morte della persona. Il problema del tempo è correlato non tanto al recupero del muscolo cardiaco ma all’ossigenazione cerebrale in quanto i neuroni hanno una resistenza all’anossia molto limitata. Durante gli interventi di cardiochirurgia si usa la circolazione extracorporea che permette di fermare il cuore per un periodo di tempo sufficiente assicurando nel contempo la circolazione sanguigna.
Sintomi e segni clinici
I sintomi sono tutto ciò che viene evidenziato dalla persona;
I segni clinici una persona non riesce a segnalarli ma vengono evidenziati dai medici attraverso gli esami.

Principali
Dispnea, mancanza di respiro molto fastidiosa, che varia di intensità fino a diventare tanto grave da rendere la normale attività di respirazione molto difficile. Nelle persone affette da insufficienza cardiaca cronica tale sintomo è espressione di ipertensione venosa e capillare polmonare.
Dolore toracico, un senso di fastidio nella zona del cuore che può essere associato anche a forme diverse dall’angina, associato a ischemia miocardica in assenza di necrosi miocardica
Cianosi, sia un segno clinico che un sintomo, si tratta di una colorazione bluastra della cute causata da un’anomalia della circolazione del sangue.
Sincope cardiaca, lo svenimento per cause cardiache e di rapida insorgenza, nella stenosi aortica è provocata dallo sforzo.
Palpitazione,il sintomo più comune. La persona in tal caso riesce a sentire il proprio battito cardiaco e ne ha una percezione fastidiosa, può essere descritta in vari modi, sia come veloce pulsazione al torace ma anche pulsazione al collo
Edema, la cui localizzazione risulta utile ai medici per comprenderne le cause, è un aumento del liquido interstiziale localizzato nei tessuti all’esterno dei vasi sanguigni e delle cellule. L’edema di origine cardiaca solitamente che in pochi giorni si diffonde nella gambe e negli organi genitali.

Secondari
Tosse un sintomo comune in moltissime manifestazioni anche non cardiache, viene definita come quell’atto di espirazione esplosiva utile a ripulire le secrezione e i corpi estranei all’organismo, è causata da varie malattie infettive, fra quelle cardiologiche ritroviamo l’ edema polmonare e ipertensione venosa polmonare
Emottisi, ovvero l’emissione di sangue dalla bocca. Molte sono le cause che possono portare a tale manifestazione, un’adeguata anamnesi spesso riesce a comprendere quale sia quella corretta.
Astenia
Nicturia
Anoressia
Nausea
Vomito
Febbre
Brividi

Esame obiettivo
L’esame obiettivo in cardiologia è l’osservazione della persona fatta dall’esaminatore (cardiologo) tramite i sensi di tatto, vista e udito della persona, per identificare la presenza di una determinata cardiopatia. Nonostante le più moderne scoperte e tecnologie, rimane sempre uno dei cardini in cardiologia.

Vista
In cardiologia uno sguardo generale al corpo può risultare essenziale per diagnosticare la malattia esatta, ad esempio l’osservazione degli arti può far comprendere di trovarsi di fronte alla sindrome di Holt-Oram (un difetto cardiaco). Oltre all’ispezione del torace, si osservano anche gli occhi, gli arti, il capo, le mani e piedi.

Tatto
Tramite il tatto i cardiologi riescono a comprendere moltissimo e per questo vengono addestrati all’uso delle parti più sensibili delle mani. Importanti informazioni le si ottengono studiando il polso venoso giugulare e il polso arterioso il cui controllo viene di solito preferito il polso carotideo. La palpazione del torace deve essere effettuata con cura usando soltanto i polpastrelli delle dita.

Udito
L’udito i cardiologi lo usano nell’esame obiettivo attraverso i loro strumenti tipici:
Fonendoscopio, derivante dall’antico stetoscopio, è il mezzo con cui i cardiologi auscultano il cuore. I più moderni fonendoscopi facilitano il lavoro ai cardiologi permettendo a loro di poter scegliere se utilizzare il diaframma (e quindi auscultare le grandi frequenze) o la campana (e di conseguenza sentire soltanto frequenze basse e molto basse). Tramite esso i cardiologi possono procedere anche alla tecnica chiamata auscultazione dinamica, ovvero alterare a dinamica del flusso circolatorio per comprendere tali effetti sui toni cardiaci. Le modifiche avvengono attraverso accorgimenti fisiologici come la manovra di Valsalva o l’assunzione al paziente di un farmaco vasoattivo.
Sfigmomanometro, strumento che è in grado di rilevare la pressione sanguigna minima (diastolica) e quella massima (sistolica), che si avvale dell’ausilio di un fonendoscopio, bloccando momentaneamente il flusso sanguigno nell’arteria branchiale. Pensando che nelle forma a bracciale è stato considerato l’uso a persone con un braccio di una grandezza normale, se il braccio risulta troppo grande o troppo piccolo la misurazione della pressione sarà falsata.

Esami
In cardiologia si usano una notevole quantità di esami o test che si suddividono in quelli non invasivi, che non causano disturbi alla persona nell’eseguirli, da quelli invasivi che al contrario invadono il paziente.
L’anamnesi non costituisce un esame medico ma grazie alle informazioni raccolte dal cardiologo risulta essere un ottimo sistema per formulare una prima diagnosi e scegliere quali test effettuare.

Esami non invasivi
L’Elettrocardiografia o Elettrocardiogramma o anche denominato per via della sua sigla semplicemente ECG, esame che si è evoluto continuamente negli ultimi due secoli, ha lo scopo di rappresentare in veste grafica gli impulsi elettrici generati dal cuore, tenendo conto del fattore tempo.
Oltre alla sua forma classica esiste anche l’elettrocardiografia dinamica ambulatoriale, detta anche “Holter”, un esame che registra l’ECG per 24 o 48 ore e che viene utilizzato se si cerca una conferma a delle aritmie che la persona può affermare di avvertire.

Ecocardiografia
L’ ecocardiografia, ovvero l’ecografia del cuore è un gruppo di tecniche che si basano sull’emissione di ultrasuoni nell’intervallo di frequenza fra 2 e massimo 10 MHz. L’esame riesce ad esprimere in frequenza l’onda di pressione, facendo apparire il tutto su uno schermo che il cardiologo osserva mentre effettua l’esame. L’insieme di esami sono composti da:
Ecocardiografia basale
Ecocardiografia con mezzo di contrasto, esame di recente diffusione, con diverse funzioni e di utilizzo soprattutto per studiare la perfusione miocardica.
Ecocardiografia transesofagea. Le immagini che si ottengono attraverso l’uso dei cosiddetti ETE (acronimo inglese per indicare in italiano le sonde ecocardiografiche transesofagee) sono standardizzate per permettere uno studio uniformato. Tale esame si effettua inserendo nella bocca del paziente una sonda dotata di videocamera.
Ecocardiografia prenatale
Ecocardiografia perinatale
Ecocardiografia da sforzo (o da stress) è l’esame che si effettua in costante monitoraggio sia prima che durante e dopo uno sforzo a cui la persona viene sottoposta, molto utile per comprendere la provenienza del dolore toracico, sintomo evidenziato dai pazienti. Se la persona non può effettuare alcun sforzo di carattere fisico si incorre allora in uno stress indotto da determinati farmaci quale la dobutamina. Tale esame è utilizzato anche per valutare in generale la prognosi e su persone dopo un evento di infarto per comprendere la vitalità cardiaca.
Inoltre l’ecografia può essere effettuata anche su vene e arterie, in tal modo prende il nome di Esame doppler e si suddivide nelle sue due forme:.
Doppler venoso
Doppler arterioso

Altri esami
Radiografia del torace, è stato uno dei primi esami ad essere utilizzato nel campo della cardiologia, consiste nell’immissione di raggi x verso il torace della persona, le proiezioni necessarie possono essere una o più. I raggi x vengono creati inducendo una corrente elevata con cui si generano elettroni diretti verso il metallo
Test da sforzo
TAC cardiaca (vedi anche cardioradiologia)
Scintigrafia cardiaca, o Imaging cardiaco con radionuclidi.
Risonanza magnetica cardiaca
Monitoraggio pressione arteriosa

Esami invasivi
Cateterismo cardiaco
Angiografia coronarica
Angioplastica coronarica per cutanea transluminale
Impianto chirurgico di bypass aorto-coronarico
Metodiche elettrofisiologiche
Pacemaker
Dispositivi antiaritmici
Defibrillatore automatico impiantabile

Sindromi cliniche
La definizione della parola sindrome la si ritrova in un famoso dizionario dove viene definita come “un aggregato di sintomi e segni associati con un unico processo morboso che costituiscono insieme il disegno della malattia”. In campo cardiologico vi si possono enumerare diverse manifestazioni condotte a questa definizione:
Sindrome cardiovocale
Sindrome da bassa gittata cardiaca
Sindrome da pacemaker
Sindrome da prolasso valvolare mitralico
Sindrome da sospensione
Sindromi del cuore
Sindrome del QT breve
Sindrome di Brugada
Sindrome di Heyde
Sindrome di Holt-Oram
Sindrome di Lev-Lenègre
Sindrome di Loeffler
Sindrome metabolica
Sindrome neurocardiaca
Diversa dalle altre è la sindrome metabolica, perché eccede il comune senso di sindrome, essendoci diversi fattori che la delineano, tutti trattabili allo stesso modo.

Farmaci
I farmaci più utilizzati in cardiologia sono quelli antiaritmici, che si suddividono in diverse fasce:
Stabilizzanti di membrana, sudditi a loro volta per il loro potenziale
Betabloccanti, sono utilizzati nella profilassi per l’infarto miocardico acuto, la cui efficacia è stata dimostrata in ambito medico con delle ricerche. Le persone che ricadono in un nuovo episodio di infarto sotto la cura di tali farmaci hanno una probabilità maggiore di sopravvivenza, mentre per gli ipertesi costituiscono una categoria di farmaci importante. La sospensione di tali farmaci deve essere graduale, altrimenti si possono avere dei effetti negativi sull’organismo.
Allungamento del potenziale d’azione, con azione sulla pompa potassica
Calcio antagonisti, che impediscono l’ingresso dei calcio-ioni all’interno della cellula miocardica non permettono il crearsi dei processi Ca-dipendenti.
Ecco l’elenco dettagliato di tutte le principali categorie di farmaci utilizzate e i relativi principi attivi.
ACE-inibitore     Benazepril – Captopril – Cilazapril – Delapril- Enalapril – Fosinopril – Lisinopril – Moexipril – Perindopril – Quinapril – Ramipril – Spirapril – Trandolapril – Zofenopril
Antiaggregante     Abiciximab – Acido acetilsalicilico – Clopidogrel – Dipiridamolo- Eptifibatide – Indobufene – Sulfinpirazone – Ticlopidina – Tirofiban
Antiaritmico     Adenosina – Amiodarone – Bunaftina – Chinidina- Disopiramide – Flecainide – Mexiletina – Procainamide – Propafenone
Betabloccante     Acebutololo – Atenololo – Betaxololo – Bisoprololo- Carvedilolo – Celiprololo – Esmololo – Indenololo – Labetalolo – Metoprololo – Nadololo – Nebivololo – Pindololo – Propranololo – Sotalolo – Timololo
Calcio antagonisti     Amlodipina – Barnidipina – Diltiazem – Felodipina- Gallopamil – Isradipina – Lacidipina – Lercanidipina – Manidipina – Nicardipina – Nifedipina – Nisoldipina – Nitrendipina – Verapamil
Digitalici     Digitossina – digossina
Diuretico     Acido etacrinico – Bendroflumetiazide – Bumetanide – Canrenoato di potassio – Ciclopentiazide – Clortalidone – Etozolina- Fenquizone – Furosemide – Idroclorotiazide – Indapamide – Mannitolo – Piretanide – Spironolattone – Torasemide – Xipamide
Nitrato     Isosorbide dinitrato – Isosorbide mononitrato – Nitroglicerina – Pentaeritrile tetranitrato- Tenitramina
Sartano     Candesartan – Eprosartan – Irbesartan – Losartan- Olmesartan – Telmisartan – Valsartan
Statina     Atorvastatina – Cerivastatina – Fluvastatina – Lovastatina- Mevastatina – Pitavastatina – Pravastatina – Rosuvastatina – Simvastatina
Vasodilatatore     Bosentan – Diazossido – Idralazina – Iloprost- Minoxidil –Nitroprussiato di sodio

Riviste di cardiologia
Esistono numerose riviste di importanza cardiologica. Quasi tutte utilizzano l’inglese, la lingua ufficiale in medicina, qualunque ricercatore volesse pubblicare le proprie ricerche, deve utilizzare tale lingua affinché successivamente possa essere approvata da un gruppo di specialisti e pubblicata. Fra esse ricordiamo le più prestigiose:
Circulation
Journal of the American College of Cardiology
American Journal of Cardiology
American Heart Journal
International Journal of Cardiology
European Heart Journal (Journal of the European Society of Cardiology)
Heart (già British Heart Journal)
Journal of cardiovascular medicine (già Italian Heart Journal)
Europace
Pacing and Clinical Electrophysiology (PACE)
In lingua tedesca esiste Herz, mentre in quella francese esistono:
Les Annales de cardiologie;
Les Archives des Maladies du Cœur.
la Lettre du cardiologue
In lingua italiana ritroviamo:
Giornale Italiano di Cardiologia
Giornale Italiano di Ecografia Cardiovascolare
Giornale Italiano di Aritmologia e Cardiostimolazione