L’oculistica (o oftalmologia, oftalmoiatria) è la branca della medicina che si occupa di prevenzione, diagnosi e terapia delle malattie dell’occhio, della misurazione della vista e della correzione dei vizi refrattivi. Si tratta di una delle discipline mediche più antiche.

Storia

Già nel Codice di Hammurabi più di 3600 anni fa furono promulgate regolamentazioni per operazioni agli occhi – il medico doveva ottenere una retribuzione di 10 scicli per un’operazione ad esito positivo, mentre in caso di esito negativo gli sarebbero state tagliate le mani. All’epoca ellenistica risalgono sia i primi studi accurati dell’anatomia dell’occhio (in particolare ad opera di Erofilo da Calcedonia, secondo quanto raccontato da Aezio di Amida)^{[senza fonte]} che le prime operazioni di rimozioni della cataratta. Nel Medioevo il compito dell’oculista venne assunto dal cosiddetto “incisore della cataratta”. Grazie ad un coltello speciale il cristallino opaco (“cataratta”) veniva premuto dentro all’occhio. Johann Sebastian Bach morì in seguito ad un’operazione alla cataratta. Georg Friedrich Händel sopravvisse alla sua prima operazione, ma rimase cieco per tutta la sua vita.

L’oculistica apparteneva inizialmente alla chirurgia e si è sviluppata solo nel corso del XVIII secolo, in particolare tuttavia nel XIX secolo come materia autonoma. Fino al XVIII secolo l’anatomia e la modalità di funzione dell’occhio era poco chiara. Solo a partire dal XIX secolo si scoprirono particolari grazie al frequente utilizzo del microscopio e sistematicamente utilizzabili per la terapia. nel 1800 Carl Gustav Himly coniò il termine oftalmologia, nello stesso anno Thomas Young descrisse l’astigmatismo.

Le prime cliniche furono aperte all’inizio del XIX secolo a Erfurt e Budapest. La prima cattedra di oftalmologia fu occupata da Georg Joseph Beer (1763-1821) che nel 1818 era diventato ordinario di oculistica a Vienna. Precedentemente vi aveva aperto nel 1813 la prima clinica universitaria per malati agli occhi.

La scoperta decisiva nel campo della diagnosi fu la scoperta dell’oftalmoscopio da parte di Hermann von Helmholtz (1821-1894) nel 1851 e la scoperta del perimetro da parte di Richard Förster (1825-1902). I passi decisivi per le operazioni agli occhi furono il trattamento operativo della cataratta da parte di Albrecht von Graefe (1828-1870), che è considerato il padre dell’oculistica e il primo trapianto di cornea (cheratoplastica) nel 1906 da parte di Eduard Zirm (1863-1944).

William Horatio Bates (1860-1931) ha scoperto un metodo alternativo, che consiste nel rilassare la mente. Non ha tuttavia formulato una tesi.

Negli ultimi decenni sono stati aggiunti processi sempre più nuovi nella diagnosi e nella terapia che hanno migliorato la comprensione delle malattie oculari, come anche il trattamento individuale. Specialmente l’esame della retina, che rappresenta l’elemento sensoriale attivo dell’organo visivo umano, ma che è ben nascosto nel cranio, ha fatto passi notevoli (p.e. tomografia a coerenza ottica).

Malattie principali

L’oculistica si occupa di malattie:

• Da categorizzare:
  • Infiammazione della cornea o Cheratite;
  • glaucoma: subentra perlopiù con pressione oculare interna elevata (a rischio di cecità senza trattamento medico);
  • scotoma: riduzione del campo visivo (per cui la vista risulta cancellata in alcune aree) causata da lesioni delle vie ottiche dalla retina ai centri visivi corticali;
  • sindrome di Horner: tipica triade di miosi, ptosi e enoftalmo.

• della retina:
  • daltonismo
  • emeralopia
  • degenerazione maculare
  • distacco della retina
  • Azoor (Acute zonal occult outer retinopathy/Retinopatia esterna occulta locale acuta)
  • retinite pigmentosa
  • Sindrome di Aicardi: Disfacimento del cervello, nel quale anche la retina è coinvolta.

• del corpo vitreo:
  • Miodesopsie: Visione di corpi mobili
  • Sinchisi scintillante
  • Sollevamento del corpo vitreo: noto come distacco del corpo vitreo, ha come sintomo frequente la visione di corpi mobili.

• della Cornea:
  • cheratocono: Distrofia corneale caratterizzata da un elevato astigmatismo irregolare che impedisce una buona visione. Spesso necessita del trapianto di cornea per essere trattato con successo
  • Xeroftalmia: Rientrano sotto questo termine i quadri clinici delle dislacrimie che provocano secchezza oculare. Tipica insieme alla xerostomia della sindrome di Sjogren

• dell’ Ottica e della refrazione:
  • Misurazione dell’acuità visiva e dei vizi refrattivi e loro correzione tramite la prescrizione di occhiali, lenti a contatto (di competenza anche dell’ottico-optometrista ) o mediante chirurgia refrattiva (es correzione della curvatura della cornea tramite laser ad eccimeri), oppure tramite la saldatura di particolari lenti a contatto sulla cornea tramite particolari strumenti
  • miopia
  • iperopia o ipermetropia
  • astigmatismo
  • ambliopia
  • anisometria o anisometropia

• del cristallino:
  • lussazione del cristallino
  • cataratta: perdita di trasparenza del cristallino
  • afachia: assenza del cristallino
  • presbiopia
• della mobilità oculare( prevalentemente di competenza dell’ortottista):
  • sindrome di Brown
  • strabismo
  • paresi abducente

• delle ciglia e della congiuntiva
  • Congiuntivite

• Malattie sistemiche che possono ripercuotersi nell’occhio:
  • Arterite temporale (definita anche Morbus Horton o arteriite macrocellulare). Si tratta di una vasculite che può portare alla cecità.
  • Diabete mellito: può rovinare quasi tutti i tessuti nell’occhio, più frequente però è la retinopatia diabetica.
  • Morbo di Graves-Basedow(ipertiroidismo du base autoimmune)che determina esoftalmo bilaterale con segno di Darlympe(retrazione della palpebra superiore) e segno di Graefe(ritardo della palpebra nel seguire il bulbo durante lo sguardo in basso).
  • Sindrome di Sjogren o Sindrome Sicca in cui si ha una connettivite autoimmune che determina Xeroftalmia e Xerostomia; può essere associata ad altre connettiviti(Lupus).

• Altre
  • Occhio secco
  • Occhio lacrimoso

• Congiuntiviti
  • Congiuntivite allergica
  • Congiuntivite gigantopapillare
  • Congiuntivite di origine batterica
  • Congiuntivite di origine virale

Chirurgia oculare / refrattiva

La chirurgia refrattiva è una tecnica chirurgica che viene usata per correggere, intervenendo sulla cornea, i vizi refrattivi dovuti ad un difetto di focalizzazione delle immagini sulla retina.

Tali difetti sono principalmente la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo. La loro entità viene espressa in diottrie e, nel caso dell’astigmatismo, anche da un asse che ne indica l’orientamento. I vizi refrattivi possono essere corretti ricorrendo a diverse tipologie di intervento: la classificazione primaria è tra chirurgia corneale e intraoculare.

I suddetti difetti possono essere normalmente corretti con l’uso di occhiali e lenti a contatto. L’intervento chirurgico è generalmente consigliato solo quando tali ausili non sono ben sopportati: difetti forti, difetti molto sbilanciati tra un occhio e l’altro, casi di intolleranza alle lenti, o attività lavorative dove l’uso di lenti costituisca un problema (ad esempio nell’aviazione).

Il valore del difetto deve essere misurato da un oculista, il quale prima dell’eventuale intervento chirurgico deve ottenere una serie di dati. I più importanti sono: la misurazione del difetto visivo, la topografia corneale (la curvatura della superficie oculare), la pachimetria (misurazione dello spessore della cornea) e il diametro della pupilla (in dilatazione e non).

L’intervento è generalmente definitivo, ma richiede un periodo di assestamento di qualche mese e non c’è garanzia dell’ottenimento di una visione perfetta (10/10). Sebbene la capacità visiva migliori sempre, talvolta può permanere un piccolo residuo refrattivo, che spesso però può essere corretto grazie a un secondo intervento di minore entità.

Chirurgia refrattiva corneale

La correzione dei difetti refrattivi avviene mediante un’ablazione (asportazione) del tessuto corneale, che rimodella la cornea in modo da creare una sorta di lente biologica che corregge il difetto del paziente. Le tecniche più moderne fanno uso di un laser controllato da computer, in modo tale da limare la cornea con grande precisione.

Questi interventi sono poco invasivi e avvengono senza necessità di degenza, in anestesia locale, con l’applicazione di collirio anestetico. Il medico utilizza costantemente un microscopio operatorio per osservare la cornea.

Viene richiesta una buona collaborazione da parte del paziente ed una corretta esecuzione della terapia assegnata dal medico, sia pre che post-operatoria. Anche se semplice e di veloce esecuzione, si tratta pur sempre di un intervento chirurgico e non deve essere sottovalutata la sua importanza e, soprattutto, i possibili effetti indesiderati.

PRK

La tecnica PRK (acronimo di PhotoRefractive Keratectomy, fotocheratotomia refrattiva) è efficace su ipermetropia, miopia e/o astigmatismo non troppo elevati. Si utilizza il laser a eccimeri, che asporta i tessuti per evaporazione con la precisione del millesimo di millimetro (micron).

Il medico asporta prima manualmente la parte superficiale della cornea, detta epitelio, poi esegue il laser. Una volta finito applica una lente a contatto protettiva che sarà tolta durante i successivi controlli, quando l’epitelio si sarà riformato o quando il medico lo riterrà opportuno.

Effetti collaterali nei primi giorni possono essere: dolore, lacrimazione, senso di corpo estraneo e fotofobia. Altri effetti temporanei, ma più lenti a scomparire, possono essere: ipermetropia dovuta all’eccessiva correzione, e opacizzazione dovuta alla cicatrizzazione. Solo in rari casi la cicatrizzazione può lasciare tracce permanenti che riducono la qualità della vista. Il risultato effettivo inizia a comparire dal mese successivo, mentre per arrivare al completamento refrattivo possono passare dai 2 ai 6 mesi.

LASEK

LASEK (acronimo di LASer Epithelial Keratomileusis, cheratomileusi laser epiteliale) è un trattamento simile al PRK, che però prevede la conservazione dell’epitelio originale anziché la sua rimozione.

L’epitelio viene preservato con una soluzione alcolica, sollevato ma non completamente asportato, e ribaltato di lato. Quindi si applica il laser ad eccimeri come nel PRK, e infine si riporta l’epitelio nella sua posizione originale, dove si risalda da solo (senza punti di sutura). La lente a contatto protettiva si applica sopra l’epitelio rimasto in buona parte intatto; non occorre quindi attendere che si riformi da zero. È molto importante non urtare o strofinare l’occhio per qualche giorno.

EPI-LASIK

Variante della Lasek. L’epitelio non viene scollato dallo stroma sottostante con una soluzione alcolica, ma meccanicamente con un strumento separatore chiamato epicheratomo. In questo modo l’epitelio conserva in parte la sua vitalità. Il recupero visivo e il dolore sono minori rispetto alla PRK.

LASIK

La tecnica LASIK (acronimo di LASer In situ Keratomileusis, cheratomileusi laser in sito) è un trattamento misto abbinato al laser ad eccimeri.

Prima di applicare il laser, il chirurgo rimuove un sottile strato di cornea usando un microcheratomo o micropialla (laser o meccanico). Questa fetta di tessuto non viene eliminata ma ribaltata di lato per creare un “flap” corneale, una specie di sportello sotto il quale viene effettuato il laser. La modellazione avviene quindi all’interno della cornea, e promette risultati migliori per miopie elevate. Al termine, lo strato di cornea viene riposizionato e si risalda da solo (senza punti di sutura). È molto importante non urtare o strofinare l’occhio per qualche giorno.

Rispetto al PRK-LASEK, il LASIK causa in genere meno fastidi (non c’è dolore post operatorio dove nel PRK il dolore persiste per 2 giorni circa) e un recupero più veloce, ma è una tecnica più invasiva nei confronti della cornea, questo perché la parte esposta non viene intaccata ma al tempo stesso la cornea viene sezionata e operata in zona più profonda^{[senza fonte]}

IntraLASIK

IntraLASIK è una variante della tecnica LASIK che prende il nome dall’azienda statunitense IntraLase. Consiste nell’uso di un laser a femtosecondi per la creazione del flap corneale, al posto della lama chirurgica (microcheratomo) utilizzato nella LASIK tradizionale. In questo modo si ottiene un flap più sottile, che in generale offre maggiore sicurezza e soddisfazione del paziente. Tuttavia non è ancora statisticamente provato se la tecnica dia risultati migliori della LASIK in termini di acutezza visiva, ci sono studi con risultati pro e contro.

WG-PRK e WG-LASIK

WG-PRK (acronimo di Wavefront Guided PhotoRefractive Keratectomy, fotocheratotomia refrattiva guidata da fronte d’onda) è un termine molto recente che indica il trattamento PRK guidato da una mappa aberrometrica dell’occhio del paziente. Discorso analogo per il WG-LASIK. Sono anche detti laser di quarta generazione, in cui non si tiene solo conto della refrazione oculare ma più precisamente della mappa aberrometrica.

Termocheratoplastica

Di recente introduzione, è utilizzata solo nei casi di ipermetropia e astigmatismo, si serve di laser a olmio che sfrutta l’effetto di contrazione termica. Analoga alla PRK, ma è possibile una diminuzione della correzione ottenuta col passare del tempo.

Cheratotomia radiale

È un intervento già in uso dal 1977, che non si serve del laser, ma del bisturi diamantato per modificare la curvatura della cornea. Sebbene molti lo considerino superato, altri lo ritengono ancora efficace in alcuni casi di miopie basse ed astigmatismo. Le sue varianti sono la cheratotomia curva e trasversa, applicate all’astigmatismo.

Epicheratoplastica

Consiste nell’applicazione di una porzione di cornea proveniente da un donatore, lavorata come se fosse una lente a contatto, sulla cornea del paziente tramite sutura.

Anelli intrastromali

Sono segmenti semicircolari di materiale plastico inseriti nello spessore della cornea (stroma), al fine di modificarne la curvatura centrale. La particolarità di questo intervento corneale è la reversibilità.

Chirurgia refrattiva intraoculare

Comprende tecniche che prevedono l’impianto di lenti correttive artificiali all’interno dell’occhio, dietro o davanti all’iride, o addirittura la sostituzione del cristallino naturale con uno artificiale. Sono tecniche riservate a casi molto gravi e particolari, come cristallino già affetto da cataratta precoce. Non sono poco invasive come le tecniche corneali; espongono a tutte le complicanze legate agli interventi che prevedono l’apertura del bulbo.
 

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